严重复合伤输尿管损伤延迟诊断教训分析

乐雅养生网导读：而输尿管由于其解剖特点，早期损伤的临床症状、体征及常规检查多不典型，故早期诊断常被延误或漏诊。……

严重复合外伤，患者病情往往危重，常有多个器官损伤，包括输尿管的损伤。患者多有失血性休克，需要急症处理。在腹部脏器损伤中，肝、脾、肾、胃、肠腔等脏器术前或术中易于诊断，而输尿管由于其解剖特点，早期损伤的临床症状、体征及常规检查多不典型，故早期诊断常被延误或漏诊。

现将输尿管早期延误或漏诊的原因分析如下：

(1)输尿管属腹膜后位器官，全程输尿管细长，周围有丰富的脂肪组织保护。输尿管损伤多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤，输尿管的非贯穿行损伤并不多见[1]。(2)输尿管的早期损伤常缺乏典型的临床症状及体征。B超、CT及MRI等较为先进的辅助检查手段均不能提供典型的早期的输尿管损伤影像学表现[2]。本5例患者无一例辅助检查提示输尿管损伤。尿检查4例患者有异常，但无特异性。Bright报告51例输尿管损伤病历，肉眼血尿20例，镜下血尿12例，19例未见血尿[1]。在合并肾挫伤时血尿的鉴别意义较差。(3)伤后由于病情危重，均遗漏了做IVU检查。(4)一般情况下由于患者病情严重，合并其他脏器的损伤，术中难以行输尿管全程探查。本5例患者除1例因肾挫裂伤做了左肾输尿管探查，由于不仔细而未发现输尿管损伤，余4例都未探查输尿管。(5)术中因满足于重要器官损伤的诊断而忽略了输尿管损伤的合并存在。综上分析，对严重复合伤输尿管损伤的认识不足是造成严重复合伤输尿管损伤早期延误诊断、漏诊的主要原因。因此也失去对患者输尿管断裂一期吻合的最佳时期，给患者造成二次手术的痛苦及1例肾切除的严重的后果。

如何提高复合伤输尿管损伤的早期诊断。通过以上原因的分析，可通过以下措施提高输尿管损伤的早期诊断：(1)对严重复合性损伤的患者应想到合并输尿管损伤的可能。如患者病情许可应做IVU检查。静脉尿路造影95%以上的输尿管损伤都能通过IVU确诊[1]。配合逆行输尿管插管造影可提高其诊断率。(2)对病情严重的患者，术中探查时如发现腹膜后有血肿或渗尿性水肿，疑有输尿管损伤，可行IVU造影、输尿管逆行造影或静脉注射靛胭脂，即可发现损伤尿道附近有造影剂或蓝色渗出。对疑有输尿损伤的患者应仔细探察其可疑部位。(3)对病情的仔细观察，疑有输尿管损伤患者应尽早行IVU检查，可较早发现输尿管损伤，及尿外渗或漏尿，以便及早治疗。早期对输尿管损伤造成的严重尿外渗行彻底引流，肾盂造瘘术，可预防或减轻尿外渗引起的腹膜后严重感染，为二期输尿管损伤手术创造良好的手术条件。

正确认识外伤性严重复合伤输尿管损伤的特点对减少严重复合伤输尿管损伤早期诊断中误诊或漏诊，有重要临床指导意义。