动脉瘤性蛛网膜下腔出血的影像学诊断及治疗(2)

由于 CTA 成像速度快，创伤小，可与首次 CT 同期进行，通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构，便于制定手术计划，CTA 越来越多地应用于临床，其检出动脉瘤的敏感性可与 MRA 媲美。 研究显示，CTA对于大动脉瘤的检出甚至优于常规血管造影。CTA检出颅内动脉瘤的敏感度为 77%～97%，特异度为 87%～100%，特异度为 87%～ 100%。但是对于<3 mm 的动脉瘤，CTA 的敏感度为 40%～91%。因为 CTA需要的对比剂剂量较大，肾功能受损的病人使用时须慎重。对于临床症状轻、 CT上出血仅限于中脑周围、怀疑静脉性中脑周围出血的病人宜先行 CTA，如果 CTA 阴性，那么可避免做动脉导管血管造影。

MRA无需对比剂即可对颅内血管进行成像，尤适于肾功能受损的病人。但是 MRA 检查的时间远远长于 CTA检查，不适于危重病人的检查。MRA检出颅内动脉瘤的敏感度和特异度都很高(敏感度为 69%～99%，特异度为 100%)。与 CTA 一样，对于直径<3mm的小动脉瘤 MRA的敏感度较低，为 38%。

3 确定损伤范围

由于脑室内血液阻塞 Monro 或 Luschka 孔， 15%～20%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人会出现梗阻性脑积水。出血量大的病人，出现梗阻性脑积水的几率更大。CT最常用于该病的检查，其可以很直观地显示梗阻性脑积水。影像学表现为脑室扩大，常伴脑脊液经室管膜外渗。在急性期，梗阻性脑积水脑室引流可减轻病人的昏迷。CT在评价梗阻性脑积水脑脊液引流或腹腔分流的效果上具有重要价值。

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血后严重的并发症之一，也是病人死亡的重要原因。脑血管痉挛常发生在首次出血后几天，高峰期在 7～10 d。经颅多普勒常用于判断脑血管痉挛，其指标是脑内大血管的流速增加。 正常情况下大脑中动脉流速小于 120 cm/s，如果大于 200 cm/s 则认为存在中度、重度脑血管痉挛。但是影响流速测量的因素有很多，单凭一次测量很难准确判断。在发病后 3～7 d 内，流速日增加 25～50 cm/s 是预测脑血管痉挛的指标。但大脑前动脉和大脑后动脉痉挛经颅多普勒诊断的敏感度很低(13%～48%)。

MR 灌注和扩散成像近年来开始用于评价蛛网膜下腔出血。扩散成像可以判断缺血损伤造成的细胞性水肿。 表观扩散系数可以判断轻微广泛的脑血管源性水肿。PWI 虽然可在一些蛛网膜下腔出血病人中显示脑灌注下降的区域，但是由于脑血管痉挛可累计双侧和多支颅内血管，如何选择参考动脉来计算动脉输入方程 (aterial input func- tion )，其对于结果有很大影响。研究结果显示，在前后循环及动脉瘤侧和对侧选择动脉输入方程对于显示脑灌注缺损范围有很大影响。至于灌注成像检出脑血管痉挛的特异性、敏感性尚需研究。

如果 3H 治疗 (高血压、高血容量及血液稀释治疗)保守治疗血管痉挛失败，那么可选择超选颅内血管灌注平滑肌松弛药——罂粟碱或尼卡地平、异博定(Verapamil)。最新研究表明，动脉内灌注尼莫地平可成功地扩张痉挛的脑血管。对于顽固的血管痉挛，采用软球囊颅内血管成形术可改善其脑灌注。