甲状腺腔镜手术现状及展望(2)

5.各手术径路优缺点：

(1)乳晕径路

优点是切口不在颈部，美容效果佳，目前应用最多。缺点是距病灶较远，需较多地游离皮瓣，创伤较大。

(2)腋窝径路

优点是切口最隐蔽，美容效果最好。缺点是距病灶较远， 创伤大;处理对侧病灶困难。

(3)胸骨切迹径路/锁骨下径路

优点是与病灶较为接近，无需过多的游离皮瓣，创伤轻;可进行腔镜辅助甲状腺手术，更适合初学者。缺点是颈前皮肤仍留下小的切口瘢痕，美容效果较差。

(4)胸骨前径路

与胸骨切迹径路相比，切口隐蔽、美容效果好;与乳晕径路相比无需过多地游离皮瓣，创伤较小，同样能达到满意的美容效果。

6.手术并发症

由于内镜的放大作用，术中对解剖结构显示清晰，因此传统甲状腺并发症如术中血管出血、喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤等相对于传统手术无差别甚至发生率更低。CO2气体灌注是维系手术空间的主要方法，颈部粗糙的组织面中CO2 容易吸收。Bellantone等人证实当CO2灌注压超过15 mmHg时，易造成广泛严重的颅内压升高、皮下气肿，甚至纵隔气肿，进而影响呼吸、循环功能，导致酸中毒及高碳酸血症。如有大的血管损伤，还可引发气体栓塞。另外本手术皮下分离范围较大，其对身体的创伤要大于传统甲状腺手术，分离不当时容易误入皮下脂肪层，损伤皮下小血管甚至真皮层，术后易发生脂肪液化、皮肤淤斑、红肿等，恢复较慢。避免及减少并发症的关键在于，熟练掌握甲状腺的解剖结构、传统切除术及腔镜操作技术。控制适当的CO2灌注压是减少CO2灌注并发症的关键，一般认为低于10mmHg的灌注压能有效减少并发症的发生。此外，部分病人术后一段时间内会有颈胸部皮肤发紧不适感，不需特殊处理，一般3月后逐渐消失。

7.手术安全性及效果

超声刀能直接凝固切割3mm以下的血管和无热传导效应以及腔镜的放大作用能清楚的辨清神经和血管结构，为腔镜甲状腺手术提供了安全可靠的保证。文献报道中转手术率不到0-7.5%，而且多发生在开展初期。Miccoli等总结336例腔镜甲状腺手术资料，中转率4.5%，并发症发生率与常规手术无差异。王存川等总结169例腔镜甲状腺手术资料，并发症率6.5%，中转率3.6%。肿瘤过大，操作空间不够;术中肉眼观察高度怀疑为甲状腺癌或快速病理证实为甲状腺癌且肿瘤与周围组织粘连严重;术中造成难以控制的出血是甲状腺手术中转开刀的主要原因。随着手术者操作技术的提高以及超声刀的应用，腔镜甲状腺手术已非常安全，术后并发症非常少见。腹腔镜甲状腺手术对于技术熟练的腹腔镜医师是安全的。

8.存在的问题及展望

腔镜甲状腺手术首先要保证取得与传统手术至少相同的治疗效果，在此基础上追求最大限度地缩小或隐蔽手术瘢痕，以达到美容目的，所以目前其手术适应证应严格掌握，不能片面追求美容和微创而将治疗效果忽略，这是本末倒置的。

腔镜甲状腺手术尚存在一些不足之处： ①腔镜甲状腺手术中不能利用触觉来确定病灶的部位及性质;②甲状腺腔镜手术所建立的操作空间范围十分狭小，需要手术医生有熟练的腔镜技术。甲亢的腔镜手术在技术上难度高且危险，存在不易控制的渗血、保留甲状腺组织的缺血、甲状旁腺损伤、神经损伤和永久性甲低等问题;甲状腺癌腔镜手术有颈淋巴结清扫困难及此术式是否符合肿瘤学原则等问题，使得这两种甲状腺疾病的腔镜手术推广困难，尚需技术的进一步提高、器械的改进、大宗病例的随访研究和基础研究来解决。

相信随着腔镜技术的成熟和专用器械的开发，腔镜甲状腺手术更加普及，要求做腔镜甲状腺手术的病人越来越多，腔镜甲状腺手术的适应证逐渐扩大，近期几种腔镜甲状腺手术并存。腔镜甲状腺切除术将得到更广泛的应用，使更多的患者受益。